山西长治医疗保险支付系统

第一章总则

第一条为建立和完善多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(晋〔2007〕37号)的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条从2008年起，用三年时间逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。

第三条建立城镇居民基本医疗保险制度应遵循以下原则:

坚持家庭缴费与政府补贴相结合的原则；

(二)坚持群众自愿和政府引导的原则；

(三)坚持以收定支、收支平衡的原则；

(四)坚持权利与义务对等的原则；

(五)坚持低费率、广覆盖、大病统筹的原则。

第四条我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，市县两级经办，统一管理。

第五条市劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的日常经办工作。各县、市、区劳动保障部门负责本辖区内城镇居民的身份认定、参保登记、保险费征缴等工作。

各级财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、物价等部门应当按照各自职责和本办法的有关规定，做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条城镇居民基本医疗保险机构设在街道、社区和学校(幼儿园)。各街道、社区和学校(幼儿园)应设立专人具体承办代理业务。

第二章保险范围和对象

第七条本办法所指的参保对象为具有本市城镇户口，未纳入本市城镇职工基本医疗保险制度的中小学校(含职业高中、中专、技校)学生、儿童及其他非从业城镇居民。

第八条符合参加城镇居民基本医疗保险条件的人员，应提供户口簿、居民身份证、学校学籍证明等有效证件办理参保手续；享受城市低保的人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人等困难城镇居民，在办理参保登记时，应当提供相关部门出具的有效证明和证明材料。

第三章缴费标准和财政补贴

第九条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下:

(一)在校学生和18周岁以下非在校城镇居民每人每年100元，其中:个人缴纳20元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市县财政补助20元(市政府补助平顺县、沁县、黎城县50%，市区补助80%，其他县市区由财政全额补助

(二)低保或重度残疾学生儿童每人每年100元，其中:中央财政补助45元(含补助家庭缴费5元)，省级财政补助25元，市县财政补助30元，个人不缴费。

(三)其他非从业城镇居民每人每年260元，其中:个人缴纳120元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市县财政补助80元。

(4)非学生儿童低保对象每人每年260元，其中:个人缴纳40元，中央财政补助70元(含补助家庭缴费30元)，省财政补助50元，市县财政补助100元。

(5)丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人等每人每年260元。其中中央财政补助70元(含补助家庭缴费30元)，省级财政补助50元，市县财政补助140元，个人不缴费。

第十条凡享受财政补贴的人员，其补贴不能重复，具体补贴标准采取就高不就低的原则。

第十一条已参加城镇职工基本医疗保险的人员，可以用其个人账户余额为其家庭成员支付。具体办法另行确定。有条件的用人单位可以对职工家属投保给予适当补贴。

第十二条城镇居民基本医疗保险的保险年度为0年7月6日至次年6月30日。

城镇居民基本医疗保险参保人员，每年5月1至6月30日按缴费标准一次性缴纳城镇居民基本医疗保险费，次年7月1至6月30日享受城镇居民基本医疗保险待遇；下一年度按规定连续缴费的，从下一年度7月1日起连续享受待遇。

本办法实施后，在规定时间内集中参保登记缴费的城镇居民，从参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇；超过规定集中缴费时间参保的，自参保缴费当月起满6个月后，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十三条城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户。城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不予退还。

第四章医疗

第十四条城镇居民基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的使用范围应当符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围标准。 并用于支付城镇居民基本医疗保险参保居民(以下简称参保居民)住院医疗费用和符合条件的门诊慢性病费用(门诊慢性病管理办法另行制定)以及在校学生意外伤害急诊门诊费用(在校学生意外伤害管理办法另行制定)。

第十五条参保居民符合规定的慢性病住院和门诊医疗费用以及在校学生意外伤害急诊门诊费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。住院和门诊慢性病起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，由参保居民个人承担，统筹基金不予支付。

第十六条参保居民住院，统筹基金最低起付标准为:三级医院400元，二级医院300元，一级医院200元，社区卫生服务中心100元。参保居民在一个保险年度内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准由个人承担，第三次及以上住院起付标准由统筹基金支付。在一个保险年度内，统筹基金累计最高支付限额为2万元。

起付标准以上的住院医疗费用，统筹基金由三级医院支付50%，二级医院支付55%，一级医院支付60%，社区卫生服务中心支付70%。连续缴费满两年的城镇居民，从第三年起待遇支付可每年增加1%，最高增加5%。急诊和抢救病人可在附近的非定点医疗机构住院治疗。病情稳定后，必须转到定点医疗机构住院治疗。符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用，凭相关资料向医疗保险经办机构支付50%。

参保居民因病情需要转往外地就医的，必须由定点医疗机构转往医院，经医保经办机构批准后方可转往医院。在统筹基金支付范围内的住院费用，统筹基金支付比例按上述标准降低5%。

城镇居民在参加基本医疗保险的基础上，还可以自愿参加补充医疗保险，具体办法另行制定。

第十七条参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生意外伤害，治疗结束后，急诊门诊费用超过100元的部分，统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。

第十八条参保居民有下列情形之一的，统筹基金不予支付:

(一)在本市非定点医疗机构就诊(急诊除外)；

(二)未经批准转往境外医疗机构治疗的；

(三)不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的；

(四)私自更改处方或者自行开具处方的；

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区、台湾省治疗的；

(六)因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、交通事故、医疗事故及其他伤害造成的治疗；

(七)按照国家和省规定应由个人缴纳的。

第五章医疗服务管理

第十九条城镇居民基本医疗保险由定点医疗机构管理。定点医疗机构由市、县(市、区)劳动保障部门按照市场竞争、公开公平和方便参保居民的原则确定。市、县(市、区)医疗保险经办机构应当与其签订医疗服务协议，明确各自的权利和义务。

第二十条定点医疗机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险政策规定和医疗服务协议。配备专(兼)职管理人员做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。

第二十一条医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗费用具体结算办法由市劳动和社会保障部门另行制定。

第二十二条成立由政府有关部门、参保居民、社会团体、医疗服务机构等代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务和运行的监督。

第二十三条制定定点医疗机构监督考核制度。劳动保障部门应当组织医疗保险经办机构对定点医疗机构进行考核，并根据考核结果对其进行奖励或处罚。考核和奖励办法由市劳动和社会保障部门另行制定。

第二十四条建立举报奖励制度。市劳动保障部门应当设立举报电话和举报箱，对违反城镇居民基本医疗保险规定的投诉和举报案件，应当及时调查核实，并按照有关规定处理。第六章资金管理。

第二十五条城镇居民基本医疗保险基金由下列项目组成:

(一)参保居民缴纳的城镇居民基本医疗保险费；

(2)各级政府补贴；

(3)社会各界支持和资助的资金；

(四)城镇居民基本医疗保险基金的利息收入；

(五)法律法规规定的其他收入。

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独列帐，独立核算，不得挤占、挪用。

第二十七条医疗保险经办机构应建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障等部门的监督检查。

第二十八条医疗保险经办机构所需经费从财政预算中解决。为保障城镇居民基本医疗保险的发展，市财政按照市直每人4元的标准安排城镇居民基本医疗保险专项资金，县(市、区)财政按照每人5元的标准安排城镇居民基本医疗保险专项资金。不得从基金中提取。

第七章附则

第二十九条本办法未尽事宜，参照长治市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第三十条本办法自2008+0年6月6日起施行。

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